2023年11月16日6时50分操纵，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联筑楼职工澡堂爆发火警，事变形成26人遇难、38人受伤，偏激面积900平方米，直接经济吃亏4990.26万元。

　　服从指使央浼，国务院安委会决意对该发难变查处挂牌督办，并派事业组进驻山西全程督办，促使依法依规、较真碰硬查清查透事变缘由，清静追查相闭职员负担。

　　日前，山西省公民当局揭晓了形成这场巨大火警事变视察陈述：直接缘由是永聚煤业联筑楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触片面破损短途，发生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。

　　视察组明晰到，事变现场偏激面积900平方米，个中二层浴室和换衣区十足毁灭，三层、四层片面玻璃炸裂，有烟熏陈迹。那么，为何一个设备正在顶棚的电动吊篮起火，会扩张至一切浴室换衣区，乃至整栋大楼？

　　记者从视察组明晰到，浴室换衣区域上方的吊篮所应用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃质料，吊篮及换衣柜内里存放有大批衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、帮燃物品，火警荷载大。

　　国度消防支援局消防监视司一级指引长王天瑞先容，“1700多个吊篮升到吊顶后，正在咱们工友沐浴的上方变成了可燃物的堆栈，堆放了胶靴、头盔、橡胶手套，再有少少洗漱用品，再有工友用的矿灯、氧气自救器，这内里是带到20兆帕到30兆帕的压力。正在火场中出现了100多具这种氧气自救器，也正在必然水平上帮燃了这回火势的敏捷扩张。”

　　视察组还出现，事发当时，浴室换衣区域的消防举措多处于手动形态。工人用灭火器灭火时，喷出的灭火剂被电动吊篮底部遮住，基础起不到灭火的功效，导致初期火警处理不力，最终使火势不受任何把持，继而扩张成灾。

　　王天瑞说：“初期火警扑救不力。早出现、早报警、早处理、早疏散是咱们避解雇员伤亡的主要要素，但怅然的是，爆发火警时的20多分钟，没人报警，报警的反而是表面的一个拉煤司机，这个岁月火势仍旧很大了。”

　　视察组明晰到，永聚煤业安详办理轨造不健康，联筑楼消防举措未仍旧齐备有用，每层室内消火栓数目不够，没有同意灭火和疏散逃生预案，也没有对工人实行消防安详培训和疏散逃生练习，更没有按章程履行消防把持室24幼时双人值班、持证上岗轨造，以致整栋大楼的火警预警、初起火警扑救、消防举措启动灭火、逃生自救、报警求救等多个枢纽失守，以致于火情爆发后，整栋大楼处于不设防形态，任由火势放肆扩张推广。